Con questo articolo dedicato alle vene varicose, inauguriamo una serie di approfondimenti dedicati alla salute delle tue gambe, un tema spesso sottovalutato ma che coinvolge una vasta parte della popolazione, soprattutto con l’avanzare dell’età. Dalla semplice sensazione di pesantezza alle gambe fino a patologie più complesse che interessano vasi, articolazioni, muscoli e piedi, i disturbi degli arti inferiori possono avere un impatto significativo sulla qualità della vita e sulla mobilità quotidiana.
Sommario
- Le vene varicose degli arti inferiori
- Classificazione clinica delle vene varicose
- Eziologia delle vene varicose
- Architettura genetica associata alle vene varicose
- Epidemiologia delle vene varicose: lo studio di Framingham
- Fisiopatologia delle vene varicose
- Istolopatologia delle vene varicose
- Anamnesi ed esame obiettivo delle vene varicose
- Valutazione diagnostica delle vene varicose
- Trattamento e gestione delle vene varicose
- Prognosi
- Cura post-operatoria e riabilitazione
- Possibili complicanze delle vene varicose
- Prevenzione delle vene varicose: il ruolo attivo del paziente
- Il ruolo dell’équipe sanitaria nella prevenzione e gestione delle vene varicose
- FAQ – Vene varicose: domande e risposte
- Bibliografia
Quello delle vene varicose è una delle condizioni più comuni ma anche più trascurate in ambito vascolare. L’articolo prende spunto dalla recente revisione del capitolo Varicose Veins a cura di Meghal R. Antani e Jeffery B. Dattilo, pubblicato in StatPearls e aggiornato ad agosto 2023.
La fonte è disponibile online su PubMed Central all’indirizzo:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470194/
Nel corso dell’articolo, esploreremo in modo chiaro e approfondito le cause, i sintomi, i possibili trattamenti e le strategie preventive più efficaci.
Esamineremo le metodologie di valutazione diagnostica delle vene varicose e le opzioni terapeutiche attualmente disponibili, spaziando dalle strategie conservative agli approcci mini-invasivi di ultima generazione.
Vedremo infine l’importanza fondamentale di un approccio integrato multidisciplinare, dove la collaborazione sinergica tra medici di medicina generale, specialisti in chirurgia vascolare, personale infermieristico specializzato e farmacisti clinici garantisce al paziente un percorso assistenziale completo e ottimizzato
Le vene varicose degli arti inferiori
Le vene varicose sono una manifestazione visibile dell’insufficienza venosa cronica: colpiscono in primo luogo il compartimento venoso superficiale della gamba, grande e piccola safena e le loro tributarie, che decorre nello spazio compreso tra la fascia muscolare profonda e il tessuto cutaneo.
Si presentano come vasi dilatati, allungati e tortuosi, con un diametro pari o superiore a 3 mm, spesso ben visibili sotto la cute; la stessa alterazione può coinvolgere anche vene superficiali non appartenenti propriamente al sistema safenico.
L’invecchiamento e la familiarità positiva restano, tra tutti, i fattori di rischio più solidamente documentati.
Le vene varicose: non solo un problema estetico
Ridurre le vene varicose ad una esclusiva questione di natura estetica non è corretto: possono determinare infatti una sintomatologia clinica rilevante, che può includere edema, dolore e senso di pesantezza agli arti inferiori. Nei casi più avanzati, possono predispone alla formazione di trombi endoluminali, con il rischio, per quanto non frequente, di complicanze tromboemboliche.
È proprio questa possibile evoluzione, più che il dato estetico, a giustificare un trattamento ponderato nella maggior parte dei casi sintomatici.
Obiettivi della gestione clinica delle vene varicose
Il fine ultimo della presa in carico non è la sola rimozione della vena, ma il miglioramento della qualità di vita del paziente, attraverso percorsi terapeutici basati sull’evidenza e calibrati caso per caso da un team multidisciplinare.
Il primo passo diagnostico, imprescindibile, è la valutazione ecografica dell’incompetenza valvolare: occorre stabilire se e dove sia presente reflusso emodinamico lungo l’asse della safena magna e della safena parva, prima di qualsiasi decisione terapeutica.
Le vene varicose: il quadro clinico
La presentazione clinica della malattia varicosa è eterogenea e tende a progredire nel tempo, se non trattata.
Lo spettro clinico può evolversi da un semplice disagio localizzato all’arto accompagnato da affaticamento o pesantezza localizzata, spesso sottovalutato dal paziente, fino a quadri più complessi caratterizzati da edemi persistenti e ulcere cutanee croniche di difficile guarigione.
Questa eterogeneità è il motivo per cui una diagnosi tempestiva conta più della gravità apparente al primo esame: l’obiettivo non è solo alleviare il sintomo acuto, ma intercettare la traiettoria evolutiva della malattia prima che diventi invalidante.
Classificazione clinica delle vene varicose
Nel sistema CEAP (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological), lo standard internazionale per classificare la patologia venosa cronica (di cui parleremo più sotto), le vene varicose corrispondono alla classe C2 (Lurie, F. et al., 2020):
rappresentano una manifestazione visibile dell’insufficienza venosa superficiale con dilatazione venosa permanente e reflusso emodinamico documentabile, in assenza, in questo stadio, di alterazioni cutanee o ulcerative.
Eziologia delle vene varicose
L’origine delle vene varicose è multifattoriale, con una componente genetica che si intreccia a fattori ambientali e fenotipici individuali.
Tra i fattori di rischio meglio caratterizzati figurano il sesso femminile, la multiparità, un indice di massa corporea elevato, la stipsi cronica e una pregressa storia di trombosi venosa (Fukaya, E., et al., 2018).
Il nesso tra stazione eretta prolungata o attività lavorativa in piedi e comparsa di insufficienza venosa, ipotizzato per decenni sulla base dell’osservazione clinica, trova oggi un riscontro epidemiologico più sfumato di quanto si pensasse.
L’uso del Machine Learning con le vene varicose per identificare nuove videnze epidemiologiche
Un contributo recente in questo senso viene da uno studio della Stanford University (Fukaya, E. et al. 2018) pubblicato su Circulation nel 2018, che ha applicato algoritmi di machine learning a una coorte di quasi 500.000 partecipanti della UK Biobank per identificare predittori di rischio precedentemente non riconosciuti.
L’analisi ha confermato i fattori già noti (età, sesso, obesità, gravidanza, pregressa trombosi venosa profonda) ma ha anche fatto emergere un predittore inatteso: la statura.
Un successivo studio di randomizzazione mendeliana, condotto dallo stesso gruppo, ha rafforzato l’ipotesi di un nesso causale: le persone più alte mostrano un rischio significativamente maggiore di sviluppare vene varicose (OR 1,26 per l’analisi inverse-variance weighted).
Il meccanismo ipotizzato chiama in causa la colonna idrostatica: maggiore è la distanza tra cuore e caviglia, più elevata è la pressione che il sistema valvolare venoso deve contrastare per garantire un ritorno venoso efficace verso l’alto. È una spiegazione fisiologicamente plausibile, anche se il nesso causale, per quanto statisticamente robusto, non esclude il contributo di altri fattori correlati alla statura.
I fattori di rischio determinati geneticamente
Le analisi di randomizzazione mendeliana condotte sulla coorte UK Biobank (Fukaya, E. et al. 2018) hanno individuato diversi fattori geneticamente predetti come associati al rischio di vene varicose, sia in senso positivo che negativo.
Le correlazioni dirette: quando la genetica influenza la comparsa della patologia
Sono stati confermati diversi fattori geneticamente predetti come associati al rischio di vene varicose. Statura, indice di massa corporea, abitudine al fumo e livelli circolanti di ferro sierico compaiono tra i predittori più robusti, e ciascuno rimanda a un meccanismo fisiopatologico distinto convergente sull’insufficienza venosa cronica (Fukaya, E. et al. 2018); (Yuan, S. et al., 2021).
La statura, in particolare, spiega circa il 16% della varianza fenotipica analizzata. Si tratta di una correlazione genetica superiore rispetto a quella osservata per l’indice di massa corporea.
Il primato assoluto, tuttavia, spetta alla storia di trombosi venosa profonda, che mostra la correlazione genetica più elevata in assoluto con la malattia varicosa.
Le correlazioni inverse: quando la genetica ha effetto protettivo
Sul fronte opposto, calcio e zinco circolanti mostrano un’associazione inversa statisticamente significativa: un dato che suggerisce un possibile ruolo protettivo di questi minerali sull’integrità della parete vascolare, sebbene il meccanismo resti da chiarire.
È interessante notare che alcuni fattori storicamente ritenuti rilevanti, come ipertensione arteriosa, età alla menopausa, intensità del fumo, non sono invece emersi tra i predittori principali negli algoritmi di machine learning applicati alla stessa coorte.
Anche l’associazione tra pressione sistolica geneticamente predetta e rischio di vene varicose perde consistenza una volta che il modello statistico viene corretto per la statura, segno che parte di quella correlazione era probabilmente mediata proprio dall’altezza.
Fattori metabolici e nutrizionali che influenzano la comparsa delle vene varicose
Lo stesso impianto analitico (Fukaya, E. et al. 2018) ha rilevato correlazioni positive tra il rischio di vene varicose e tre variabili apparentemente distanti tra loro: consumo di caffè, livelli circolanti di vitamina B12 e magnesio sierico. Si tratta di associazioni che indicano possibili vie metaboliche coinvolte nella patogenesi venosa, ma tuttavia restano ipotesi da verificare con studi funzionali dedicati, e non dimostrano conclusioni cliniche (Yuan, S. et al., 2021).
L’uso di contraccettivi orali, storicamente annoverato tra i fattori di rischio “classici”, mostra invece un’associazione meno solida di quanto la letteratura tradizionale suggerisse. L’assetto ormonale potrbbe perciò essere meno determinante di quanto precedentemente ipotizzato.
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Architettura genetica associata alle vene varicose
Lo studio genome-wide alla base di questi dati (Fukaya, E. et al. 2018) ha identificato oltre 850 nuovi SNP (Single Nucleotide Polymorphisms, polimorfismi a singolo nucleotide) associati alle vene varicose, distribuiti su 30 loci genetici indipendenti e statisticamente significativi. L’associazione più forte in assoluto legata alla comparsa della patologia delle vene varicose è localizzata sul cromosoma 1, nel gene CASZ1. Si tratta di un locus già noto in letteratura per il suo ruolo nella regolazione della pressione arteriosa sistemica, e successivamente confermato in popolazioni diverse (compresa quella italiana, tramite studi di validazione indipendenti).
Significato clinico nei meccanismi di comparsa delle vene varicose
Il fatto che lo stesso gene compaia sia negli studi sulla pressione arteriosa sia in quelli sulle vene varicose apre un’ipotesi interessante: che i due processi, regolazione pressoria sistemica e insufficienza venosa periferica, condividano, almeno in parte, gli stessi meccanismi molecolari a monte. È un’osservazione che apre la strada a bersagli terapeutici personalizzati nella prevenzione e nel trattamento dell’insufficienza venosa cronica ancora da esplorare (Ahmed, W. U. et al., 2022) (Jones, G. T. et al., 2019).
Epidemiologia delle vene varicose: lo studio di Framingham
Le vene varicose interessano fino al 30% della popolazione generale, con una prevalenza che cresce sensibilmente con l’età e un andamento costantemente più favorevole al sesso femminile. La loro diffusione è globale e influenzata da fattori legati allo stile di vita e all’attività fisica.
Il dato di riferimento storico resta lo studio di Framingham, un importante e famoso studio epidemiologico iniziato nel 1948 nella nella cittadina di Framingham, in Massachusetts (USA) e tuttora in corso. Lo studio ha seguito per decenni la popolazione con controlli biennali, coinvolgendo migliaia di persone, alla ricerca delle cause delle malattie cardiovascolari. nel periodo di osservazione, il 23% degli uomini e il 30% delle donne ha sviluppato vene varicose.
Tuttavia queste cifre vanno lette con una riserva metodologica non trascurabile, dato che lo studio non distingueva i casi con reflusso venoso documentato da quelli senza.
L’incidenza di varici (comparsa di nuovi casi nell’unità di tempo) per intervalli di un anno è del 2.6% nella donna e dell’1.9% nell’uomo; ad un intervallo di due anni, la comparsa di nuove varici colpisce circa 52 donne su 1.000 e 39 uomini su 1.000. con un picco specifico nelle donne tra i 40 e i 49 anni (Brand, F.N. et al., 1988).
Esiste infine una componente etnica ben documentata: nella popolazione di origine asiatica la prevalenza di insufficienza venosa cronica e di vene varicose risulta inferiore rispetto a quanto si riscontra nei soggetti caucasici non ispanici. Questa’osservazione rafforza l’ipotesi di una componente genetica nella suscettibilità alla malattia.
Fisiopatologia delle vene varicose
Fattori patogenetici intrinseci ed estrinseci associati alle vene varicose
La comparsa delle vene varicose è il risultato di un complesso processo, nel corso del quale si intrecciano dinamicamente fattori intrinseci ed estrinseci (Jacobs, B. N. et al., 2017):
- Fattori patogenetici intrinseci: comprendono età, sesso, predisposizione genetica e caratteristiche etniche.
- Fattori patogenetici estrinseci: includono gravidanza, obesità, altezza, abitudini alimentari e attività lavorativa. Una storia pregressa di trombosi venosa profonda costituisce inoltre un importante fattore di rischio per lo sviluppo della malattia varicosa.
Alterazioni patogenetiche fondamentali nelle vene varicose
Alla base del processo patologico c’è la convergenza di due meccanismi principali (Jacobs, B. N. et al., 2017):
- l’incremento della pressione venosa negli arti inferiori e
- l’incompetenza delle valvole venose, che genera reflusso ematico e amplifica ulteriormente l’ipertensione locale, in un circolo che si autoalimenta.
Resta aperto, e tuttora dibattuto in letteratura, se sia l’ipertensione venosa a innescare le successive modificazioni strutturali della parete, o se sia il contrario: che un’alterazione parietale primitiva inneschi, a valle, l’ipertensione.
Modificazioni strutturali della parete venosa
A livello microscopico, ipossia tissutale locale, iperplasia cellulare e alterazioni dei meccanismi apoptotici concorrono a rimodellare la matrice extracellulare della parete venosa (Horecka, A., et al., 2021); (Jacobs, B. N. et al., 2017).
È questo rimodellamento che, protratto nel tempo, si traduce, macroscopicamente, nella dilatazione progressiva e nella tortuosità tipiche del sistema venoso superficiale varicoso.
Emodinamica nelle vene varicose
L’incompetenza valvolare permette la trasmissione retrograda della pressione venosa dal circolo profondo a quello superficiale attraverso la giunzione safeno-femorale e le vene perforanti.
Il segmento anatomico più frequentemente colpito da incompetenza valvolare è la vena grande safena nel suo tratto sotto il ginocchio.
L’ipertensione venosa è correlata direttamente con la gravità della manifestazione clinica della malattia varicosa.
Qualunque condizione fisiopatologica che determini incremento della pressione intra-addominale, e particolarmente gravidanza e obesità, può amplificare significativamente il rischio di sviluppo di vene varicose in soggetti con preesistente incompetenza valvolare degli arti inferiori (Jacobs, B. N. et al., 2017).
Le basi genetiche della comparsa di vene varicose
Dal punto di vista strettamente genetico, solo solo poche patologie mendeliane sono state con certezza collegate alla malattia varicosa. L’associazione più nota è quella tra presenza di vene varicose e sindrome di Klippel-Trenaunay o sindrome angio-osteoipertrofica, una malattia congenita vascolare.
Questa correlazione suggerisce meccanismi genetici specifici nella determinazione della morfologia e funzionalità del sistema venoso (Anwar, M. A., et al., 2012)
Mutazioni genetiche specifiche e predisposizione alle vene varicose
Il gene Forkhead box protein C2 (FOXC2) codifica per una proteina della famiglia dei fattori di trascrizione forkhead, essenziale per lo sviluppo vascolare, la morfogenesi del sistema linfatico e il metabolismo. Questa proteina, tra l’altro, mantiene il diametro dei vasi sanguigni, guida l’angiogenesi e regola la formazione delle valvole linfatiche e venose.
Il gene THBD, invece, mappa la proteina trombomodulina, un recettore di membrana che regola la coagulazione del sangue e limita l’infiammazione.
Infine il gene SYNM codifica la desmulisina, una proteina dei filamenti intermedi espressa nelle cellule muscolari, comprese le cellule muscolari lisce che compongono la parete dei vasi sanguigni.
Questi tre geni sono coinvolti nella regolazione dello sviluppo vascolare e nella mantenimento dell’integrità strutturale della parete venosa.
Varianti patogenetiche in questi tre geni possono compromettere la funzionalità venosa e incrementare la predisposizione genetica allo sviluppo di vene varicose. D’altra parte, l’aver identificato questi determinanti genetici apre prospettive per lo sviluppo di strategie diagnostiche e terapeutiche personalizzate.
Istolopatologia delle vene varicose
Nella patologia delle vene varicose, come detto, sono coinvolti due eventi principali:
- l’ipertensione venosa e
- l’incontinenza valvolare.
Questi eventi innescano una cascata infiammatoria mediata da cellule immunitarie, che culmina alla fine nel rimodellamento della parete venosa.
Tuttavia, un’altra scuola di pensiero sostiene che l’alterazione della parete venosa sia l’evento primario, non conseguenza.
Indipendentemente da quale dei due processi venga per primo, i reperti istopatologici tipici della malattia delle vene varicose sono tre: l’arterializzazione venosa (cioè la condizione anomala che si verifica in alcune patologie vascolari o malformazioni, dove una vena riceve sangue arterioso, oppure subisce un ispessimento parietale e una modificazione del flusso che la rendono simile a un’arteria), l’ipertrofia e l’iperplasia delle cellule muscolari lisce.
L’Insulin Receptor Substrate IRS-4 potrebbe essere un potenziale mediatore molecolare di questi cambiamenti (Ortega, M. A., et al., 2021).
L’Insulin Receptor Substrate IRS-4
Questo IRS-4 fa parte della famiglia delle proteine substrati del recettore insulinico che compaiono in altri contesti metabolici, e che solitamente mediano i segnali di ormoni e fattori di crescita (come l’insulina) dopo l’attivazione del rispettivo recettore di membrana.
IRS-4 è una proteina di ancoraggio presente nel citoplasma cellulare che aiuta a trasmettere i segnali dai recettori sulla superficie della cellula verso i circuiti interni di attivazione. In tal modo è in grado di mediare la segnalazione cellulare a valle sia del recettore dell’insulina (IR) che del recettore del fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1R).
In altre parole, insulina e IGF-1 attivando i rispettivi recettori di membrana IR/IGF-1R, regolano l’espressione di IRS-4,
Un’espressione alterata di IRS-4 può quindi essere associata a una crescita cellulare compromessa e a un dismetabolismo del glucosio.
Uno studio istopatologico su pazienti con malattia venosa cronica (Ortega, M. A., et al., 2021) ha effettivamente documentato una sovraespressione di IRS-4 nella parete della grande safena patologica, proponendola come possibile marcatore prognostico e, in prospettiva, un probabile bersaglio terapeutico, sebbene si tratti, comunque, di un filone di ricerca ancora allo stadio preliminare.
Anamnesi ed esame obiettivo delle vene varicose
Il sistema di classificazione CEAP (Clinica, Eziologica, Anatomica, Fisiopatologica)
La classificazione CEAP, che considera gli aspetti clinici, eziologici, anatomici e fisiopatologici del reflusso venoso resta lo strumento di riferimento per stadiare la gravità clinica dell’insufficienza venosa, ed è strutturata come segue:
- C0: nessun segno visibile o palpabile di malattia venosa
- C1: presenza di teleangectasie o vene reticolari
- C2: vene varicose
- C3: edema
- C4a: pigmentazione o eczema
- C4b: lipodermatosclerosi o atrofia bianca
- C5: ulcera venosa guarita
- C6: ulcera venosa attiva[3]
Poiché le conoscenze sulle patologie venose, in particolare sulle vene varicose (stadio C2), sono in continua evoluzione, nel 2017 è stato istituito il CEAP Task Force dell’American Venous Forum. Lo scopo della task force è sottoporre a revisioni periodiche la classificazione CEAP.
A tal proposito, nel nel 2020 sono state introdotte modifiche significative al CEAP: tra queste, la nuova sottoclasse C4c, che include la corona flebectatica, e la lettera “r” per indicare recidive di vene varicose o ulcere venose (Lurie, F., et al., 2020).
Un’altra revisione importante ha riguardato l’integrazione di parametri funzionali ed una più precisa identificazione anatomica delle strutture coinvolte nella malattia venosa cronica.
Le vene varicose: la diagnosi iniziale
La valutazione clinica iniziale si basa sull’esame obiettivo, ricercando la presenza di edema, discromie cutanee e ulcere, e sulla raccolta di una sintomatologia tipica, comunemente associata alle patologia venosa:
- Sensazione di pesantezza agli arti inferiori
- Prurito
- Crampi
- Dolenzia lieve
- Alterazioni del colore della pelle
- Intolleranza all’esercizio
- Affaticamento alle gambe
All’esame obiettivo, si possono osservare vene visibilmente dilatate, in particolare dalla coscia alla caviglia. Le alterazioni cromatiche cutanee sono di solito più evidenti nella zona del polpaccio e della caviglia.
Il Test di Trendelenburg
Un test clinico frequentemente utilizzato è il test di Trendelenburg, che serve a valutare la competenza delle valvole venose profonde. L’arto viene sollevato fino a svuotare completamente le vene superficiali; si comprime quindi la regione inguinale per occludere la giunzione safeno-femorale e si chiede al paziente di alzarsi in piedi.
- Se le valvole profonde sono incompetenti, le vene superficiali si riempiranno rapidamente dal basso.
- Se le varici distali restano vuote, il punto di reflusso è con alta probabilità localizzato proprio alla giunzione safeno-femorale.
In questi casi, il paziente può trarre beneficio da una legatura della vena safena a quel livello anatomico.
Valutazione diagnostica delle vene varicose
Ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.
Quando anamnesi ed esame obiettivo fanno sospettare la presenza di reflusso venoso, è opportuno eseguire un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori. Questo esame consente una valutazione oggettiva dell’anatomia del sistema venoso e della funzionalità valvolare, ed è fondamentale anche per escludere una trombosi venosa profonda concomitante o eventuali altre ostruzioni che potrebbero contribuire al quadro clinico del paziente. Un ecocolordoppler è perciò sempre indicato per escludere complicazioni più gravi.
Quali parametri ecografici costituiscono un riferimento più efficace nella valutazione del reflusso venoso superficiale? Il confronto, sia in pazienti con vene varicose che in soggetti senza varici, ha evidenziato che la velocità di picco del reflusso è un parametro più affidabile rispetto al tempo di reflusso. In particolare, una soglia di 27,4 cm/sec per la velocità di picco si è dimostrata efficace nel discriminare gli arti patologici da quelli sani (Singh, A. K., et al., 2020).
Altri metodi diagnostici
L’impiego della venografia con mezzo di contrasto, un tempo standard, è oggi un esame raro. Resta invece utile l’ecografia Doppler pulsata, eseguita in proiezione assiale, che può documentare il flusso sanguigno retrogrado nelle vene varicose dopo il rilascio della compressione manuale del polpaccio. In presenza di reflusso, quest’ultimo può essere quantificato facilmente inclinando la sonda ecografica verso l’alto, sempre in proiezione assiale, per una visione ottimale del flusso inverso.
Diagnosi differenziale delle vene varicose
Nella diagnosi delle vene varicose, è fondamentale escludere tutte le diverse condizioni che possono mimarne, in tutto o in parte, il quadro clinico. Tra le più importanti:
- il linfedema, caratterizzato da accumulo di linfa nei tessuti con edema tipicamente non improntabile,
- la trombosi venosa profonda, che può manifestarsi con gonfiore unilaterale dell’arto e dolore,
- la cellulite infettiva, processo infiammatorio acuto del tessuto sottocutaneo spesso accompagnato da segni flogistici locali,
- la dermatite da stasi, condizione dermatologica secondaria all’insufficienza venosa cronica che si presenta con alterazioni cutanee caratteristiche nella regione perimalleolare.
Un’accurata valutazione clinica e strumentale resta lo strumento più affidabile per orientare correttamente la diagnosi e, di conseguenza, il percorso terapeutico più appropriato.
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Trattamento e gestione delle vene varicose
Scleroterapia
La scleroterapia consiste nell’iniettare direttamente nella vena una sostanza chimica sclerosante, capace di indurne l’obliterazione. È il trattamento di elezione per varicosità di piccolo calibro (inferiori a 6 mm) e non appartenenti all’asse safenico principale; può essere proposta anche in assenza di sintomi, quando la motivazione del paziente è essenzialmente estetica.
Tra gli agenti sclerosanti più utilizzati figura il polidocanolo, efficace nel trattamento di vene reticolari (1-3 mm) e teleangectasie (≤1 mm). Le teleangectasie, essendo i vasi più sottili, richiedono una concentrazione più bassa (0,5%), mentre le vene reticolari, di calibro maggiore, necessitano della concentrazione doppia (1%). Le sedute si ripetono a distanza di 1-2 settimane l’una dall’altra, fino a ottenere il risultato desiderato.
Un’opzione più recente è l’applicazione di colla a base di cianoacrilato, particolarmente utile nel trattamento dell’insufficienza venosa cronica. Si tratta di una procedura mini-invasiva, di breve durata, che, a differenza dello stripping tradizionale, non richiede anestesia generale (Yang, G. K., et al., 2019).
Trattamenti conservativi: le calze elastiche
Molti pazienti ottengono un adeguato sollievo sintomatico mediante l’utilizzo continuativo di calze elastiche a compressione graduata, elevazione degli arti inferiori e terapia analgesica orale.
La compressione raccomandata è di 20-30 mmHg, con possibilità di aumentare a 30-40 mmHg nei casi più severi.
Le calze a compressione graduata restano lo strumento terapeutico d’elezione per chi non vuole (o non può) sottoporsi a un intervento chirurgico, anche se, va osservato, l’aderenza al trattamento tende a calare proprio nei mesi estivi, quando indossarle è più scomodo (Lurie, F., et al., 2019).
Trattamento chirurgico tradizionale delle vene varicose
Il trattamento chirurgico tradizionale delle varici consiste in legatura e stripping della vena grande safena, spesso associato all’asportazione delle vene tributarie.
Le tecniche chirurgiche prevedono la legatura e/o rimozione delle vene coinvolte, e la scelta del metodo dipende da localizzazione, diametro ed estensione della patologia venosa, con o senza presenza di reflusso. In caso di coinvolgimento bilaterale, si consiglia l’intervento iniziale su un solo arto per ridurre il rischio di limitazioni funzionali post-operatorie (Wallace, T., et al., 2018).
La procedura chirurgica
La preparazione del campo chirurgico
Lo stripping della safena, quando ancora indicato, resta un intervento che richiede un’esposizione cutanea ampia: il campo operatorio viene preparato dall’inguine (più precisamente dalla spina iliaca anterosuperiore, il rilievo osseo palpabile all’estremità del bacino) fino alla caviglia.
Prima dell’intervento il chirurgo traccia sulla pelle il decorso della vena e delle sue tributarie, di solito guidandosi con l’ecodoppler. Per questo motivo la disinfezione del campo viene fatta evitando i disinfettanti a base alcolica, che cancellerebbero quei segni.
Se il paziente presenta un’ulcera venosa, la cute che la circonda viene disinfettata per ultima, e l’ulcera stessa resta esclusa dal campo sterile con i teli chirurgici: si tratta della zona più contaminata dell’arto, e va trattata come tale (Rigby, K. A., et al., 2013).
Il laccio emostatico durante l’intervento
Le vene varicose, specie quando tortuose e dilatate, possono sanguinare in modo significativo durante l’intervento. Da qui la raccomandazione, ormai consolidata, di utilizzare un laccio emostatico (una fascia gonfiabile posizionata alla radice della coscia, che blocca temporaneamente il flusso di sangue nell’arto).
I dati a sostegno di questa pratica sono solidi: una revisione sistematica Cochrane ha confrontato gli interventi con e senza laccio, rilevando una perdita ematica fino a circa 16 ml nei pazienti operati con il laccio, contro quasi 133 ml in quelli operati senza (Rigby, K. A., et al., 2013). Va detto che si tratta di valori estremi di un intervallo più ampio, non di medie precise, ma la differenza resta ampiamente significativa.
Nessuno studio ha finora segnalato danni nervosi permanenti legati al laccio, anche se i campioni analizzati erano troppo piccoli per escludere con certezza complicanze rare. Un uso scorretto, però, comporta rischi concreti: se il laccio viene gonfiato a una pressione insufficiente (che blocca il ritorno venoso ma non l’afflusso arterioso), il risultato paradossale è un aumento della pressione nella vena, con più sanguinamento anziché meno; se invece resta gonfio troppo a lungo, il ristagno di sangue nell’arto immobilizzato può favorire la formazione di trombi.
La rimozione della vena grande safena, passo dopo passo
L’intervento comincia con una piccola incisione trasversale, di circa 2 centimetri, in corrispondenza della giunzione safeno-femorale (il punto in cui la safena si getta nella vena femorale comune, all’inguine), idealmente localizzata in anticipo con l’ecodoppler, circa 3 centimetri lateralmente al tubercolo pubico.[36]
A questo punto il chirurgo isola le tributarie venose che confluiscono nella safena in quel tratto, ma preserva deliberatamente i rami che provengono dalla parete addominale: lasciarli intatti riduce il rischio che le varici si riformino nel tempo, un problema tutt’altro che raro dopo questo tipo di chirurgia.[37]
La safena viene quindi legata vicino al punto in cui si unisce alla vena femorale comune.[38] Da qui si fa scorrere, all’interno del vaso, uno stripper venoso retrogrado, un sottile filo-guida flessibile che riesce a passare anche attraverso valvole venose non più funzionanti (le stesse che, incontinenti, hanno causato le varici). L’estremità distale dello stripper viene fatta uscire da una piccola incisione vicino al ginocchio, mentre quella prossimale resta fissata all’inguine.
La vena viene quindi estratta per invaginazione: letteralmente rivoltata su se stessa mentre viene sfilata, un po’ come si toglie un calzino al rovescio. Si preferisce evitare le testine di estrazione a forma di “fungo”, più larghe, perché aumentano il rischio di lacerare i tessuti circostanti e di provocare sanguinamenti. Terminata l’estrazione, si procede a un’emostasi accurata e alla chiusura della ferita a strati (Casoni, P., et al., 2013).
La piccola safena: stessa tecnica, ma con un rischio in più
La stessa tecnica si applica anche alla vena piccola safena, che decorre nella parte posteriore della gamba. In questo caso, però, l’attenzione chirurgica si concentra sulla fossa poplitea, la regione dietro il ginocchio dove la vena si trova a stretto contatto con un fascio di nervi e vasi. Il rischio da tenere sotto controllo è in particolare quello di lesionare il nervo surale, responsabile della sensibilità di una porzione della gamba e del piede.
Legatura alta della safena: una scorciatoia che però spesso causa recidive
Esiste anche una versione “ridotta” dell’intervento: legare la safena solo alla giunzione safeno-femorale, senza procedere allo stripping del resto della vena. È una tecnica ancora in uso, ma generalmente sconsigliata come prima scelta: gli studi mostrano un tasso di recidiva più alto, sintomi che spesso persistono, e un rischio maggiore di tromboflebite superficiale nel tratto di vena rimasto in sede (Recek, C., 2015)
C’è però una situazione clinica in cui questa scorciatoia diventa la scelta più sensata: quando il paziente presenta una flebite superficiale (un’infiammazione della vena, spesso accompagnata da un piccolo trombo) che dalla gamba risale fino a ridosso della giunzione safeno-femorale, e quando il paziente presenta controindicazione alla terapia anticoagulante. In condizioni normali, in questi casi la terapia anticoagulante avrebbe lo scopo di prevenire l’estensione del trombo attraverso la giunzione safeno-femorale fino al circolo venoso profondo, con il conseguente rischio di trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Quando però esiste una controindicazione alla anticoagulazione, la legatura chirurgica alla giunzione ottiene lo stesso risultato per via meccanica: interrompendo la continuità del vaso, impedisce la propagazione del trombo verso il sistema venoso profondo, anche senza asportare l’intera vena safena.
La terza via: la flebectomia ambulatoriale
Una terza opzione, spesso complementare allo stripping, è la flebectomia ambulatoriale: invece di asportare la vena in un unico gesto, il chirurgo la rimuove a tratti, attraverso una serie di micro-incisioni praticate direttamente sopra ai tratti di vena da trattare, usando un ago di grosso calibro (18G) oppure la la punta di un bisturi molto sottile (lama numero 11, tipicamente usata proprio per questo genere di piccole aperture puntiformi).
Da ogni micro-incisione il chirurgo isola un breve segmento di vena, lo lega alle due estremità e lo estrae (avulsione): un gesto che si ripete più volte lungo il decorso delle varici, e che può essere associato allo stripping della safena nella stessa seduta operatoria. Il sanguinamento che ne consegue è generalmente modesto e si gestisce con mezzi semplici: pressione diretta sulle incisioni e sollevamento dell’arto, senza bisogno di ulteriori manovre emostatiche.[40]
La flebectomia trans-illuminata
Esiste anche una tecnica mini-invasiva alternativa, oggi meno diffusa rispetto ad altre, nota come flebectomia trans-illuminata (in sigla TIPP, dall’inglese Transilluminated Powered Phlebectomy) (Chen, S., et al., 2019). Si esegue in anestesia generale o regionale (spinale o epidurale) e si articola in tre fasi distinte.
Prima fase: una soluzione di lidocaina, epinefrina e soluzione fisiologica viene infiltrata nel tessuto sottocutaneo intorno alle vene da trattare: è la cosiddetta anestesia tumescente, che oltre ad anestetizzare l’area serve anche a “scollare” chirurgicamente la vena dai tessuti circostanti attraverso l’accumulo di liquido (un processo chiamato idrodissezione), rendendola più facile da isolare.
Seconda fase: attraverso una prima piccola incisione si inserisce poi un dispositivo di trans-illuminazione: una sottile sonda luminosa che, illuminando i tessuti dall’interno, permette al chirurgo di vedere in trasparenza il decorso esatto delle vene varicose, comprese quelle non visibili né palpabili dall’esterno.
Terza fase: infine, si introduce, da una seconda incisione, uno strumento motorizzato che sminuzza (macerazione) e aspira contestualmente il tessuto venoso, asportandolo senza bisogno di ulteriori tagli lungo il decorso della vena.
Vantaggi e svantaggi della flebectomia trans-illuminata
Rispetto alla flebectomia tradizionale, che richiede una piccola incisione per ogni singolo tratto di vena da asportare, il vantaggio principale della TIPP, è che qui bastano invece una o due aperture cutanee per trattare un intero segmento.
Il rovescio della medaglia, però, è ben documentato in letteratura: la maggiore energia meccanica impiegata per frammentare e aspirare il tessuto venoso si associa a un dolore post-operatorio superiore e a una maggiore incidenza di ematomi rispetto alla flebectomia per piccole incisioni multiple, oltre a un costo più elevato legato alla strumentazione dedicata. Uno studio randomizzato di Chetter e colleghi (Chetter et al., 2006), che ha confrontato le due tecniche, ha effettivamente rilevato un recupero più lento e una qualità di vita percepita peggiore a sei settimane nei pazienti trattati con TIPP.
Il trattamento endovascolare: attualmente la prima scelta
Le tecniche più utilizzate al giorno d’oggi per trattare le varici sono però altre, e hanno in comune il fatto di non richiedere alcuna incisione chirurgica vera e propria: sono le ablazioni endovenose con catetere, eseguite tramite energia laser (EVLA, dall’inglese EndoVenous Laser Ablation) o tramite radiofrequenza (RFA) (Nesbitt, C., et al., 2014); (Paravastu, S. C., et al., 2016). Si tratta, di fatto, delle tecniche a cui già si accennava parlando dello stripping tradizionale, oggi diventato una scelta di seconda linea proprio perché superato da questi approcci meno invasivi.
La procedura si esegue generalmente in anestesia locale, eventualmente associata a una leggera sedazione nei pazienti più ansiosi: non serve, quindi, l’anestesia generale o regionale richiesta invece dallo stripping classico o dalla TIPP.
Tecnicamente, un sottile catetere viene inserito nella vena attraverso una puntura percutanea (senza bisturi) e fatto avanzare in direzione anterograda (cioè seguendo lo stesso verso in cui scorre normalmente il sangue venoso, dal basso verso l’alto) fino a fermarsi a pochi centimetri dalla giunzione safeno-femorale o safeno-poplitea, a seconda della vena trattata. A questo punto viene iniettata un’anestesia perivenosa (la stessa soluzione tumescente già incontrata a proposito della TIPP) lungo tutto il decorso della vena, sotto guida ecografica.
Infine il catetere viene lentamente ritirato mentre eroga energia termica (nel caso del laser) o a radiofrequenza: il calore danneggia la parete venosa dall’interno, provocandone la retrazione e la successiva chiusura fibrotica: la vena, in altre parole, non viene rimossa, ma “spenta” e riassorbita gradualmente dall’organismo.[43][44]
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Prognosi
Le vene varicose non possono essere considerate una condizione dalla quale si può “guarire” in senso assoluto. Anche dopo trattamenti chirurgici o ablativi, le recidive restano frequenti.
La situazione più complessa è quella dei pazienti che sviluppano ulcere venose croniche, in cui la qualità della vita può risultare seriamente compromessa.
Da un punto di vista della sicurezza, le vene varicose superficiali, pur potendo presentare episodi di trombosi, raramente evolvono in embolia polmonare, a differenza delle trombosi del sistema venoso profondo (Chang, S. L., et al., 2018).
Tuttavia, per la maggior parte dei pazienti, a spingere verso il trattamento non è tanto il rischio clinico quanto il disagio estetico, spesso vissuto come un problema personale tutt’altro che secondario.
Cura post-operatoria e riabilitazione
Dopo un intervento chirurgico o una procedura ablativa per le vene varicose, uno degli aspetti fondamentali dell’assistenza post-operatoria è l’uso della compressione elastica.
Sebbene le linee guida riconoscano l’importanza della terapia compressiva, non esiste ancora un consenso unanime sulla durata ideale della compressione dopo l’intervento. In caso di ulcere venose, si consiglia una compressione graduata di circa 40 mmHg a livello del malleolo e meno di 20 mmHg sotto il ginocchio.
Nel caso di trattamenti come la laserterapia endovenosa (EVLA), i dati più recenti suggeriscono che indossare calze compressive per più di due giorni non offre benefici clinici aggiuntivi rispetto a un uso più breve. Questa indicazione è in controtendenza rispetto alle raccomandazioni tradizionali, che prescrivevano una compressione per almeno una – due settimane dopo la procedura (Elderman, J. H., et al., 2014). Tuttavia, bisogna tenere conto quelle raccomandazioni si basavano su studi condotti con dispositivi laser a lunghezza d’onda di 810 nm, tecnologia oggi ampiamente sostituita da apparecchi a 1470 nm, meno traumatici per il tessuto circostante. In altre parole: non è la compressione protratta a non funzionare, ma è la tecnologia laser sottostante ad essere cambiata tanto da rendere obsoleto il vecchio protocollo (Mii, S., et al., 2021)
In sintesi, sebbene la compressione post-operatoria rimanga uno strumento utile, la sua reale efficacia dipende dalla tecnica impiegata, dalla gravità della malattia venosa di partenza e dalla risposta individuale del paziente. Non esiste, ad oggi, un protocollo univoco.
Possibili complicanze delle vene varicose
Le vene varicose possono portare a una serie di complicanze, alcune più comuni e fastidiose, altre meno frequenti ma potenzialmente più gravi:
- Ulcere venose croniche: sono la complicanza più debilitante e difficile da trattare in modo definitivo.
- Dolore e fastidio: soprattutto dopo lunghi periodi in piedi o durante la notte.
- Aspetto estetico compromesso: una delle principali cause di disagio sociale e psicologico.
- Trombosi venosa profonda e embolia polmonare: pur essendo rare, non sono da escludere. Uno studio condotto in Taiwan (Chang et al., 2018) ha rilevato un aumento del rischio di trombosi venosa profonda nei soggetti con vene varicose di 6,55 casi ogni 1.000 persone/anno rispetto ai controlli sani (1,2 casi per 1000 persone/anno), con un rischio relativo di 5,3 volte superiore. Anche il rischio di embolia polmonare risultava leggermente aumentato (0,48 vs 0,28 casi per 1000 persone/anno). Tuttavia, resta da chiarire quanto di questo eccesso di rischio sia attribuibile a fattori confondenti come obesità e fumo, più che alle vene varicose in sé.
- Tromboflebite superficiale: può causare dolore persistente, gonfiore e talvolta sanguinamento.
- Trombosi delle vene superficiali: una complicanza infiammatoria che può coinvolgere i vasi superficiali in modo più serio.
Prevenzione delle vene varicose: il ruolo attivo del paziente
La prevenzione resta un pilastro fondamentale nella gestione delle vene varicose e richiede un coinvolgimento educativo diretto del paziente.
L’utilizzo di calze elastiche graduate resta uno strumento terapeutico di prima linea, in grado di migliorare il ritorno venoso attraverso una compressione graduata che favorisce la progressione del flusso sanguigno dalle estremità verso il cuore.
Il mantenimento di un peso corporeo ottimale risulta altrettanto importante, poiché l’eccesso ponderale aumenta la pressione intra-addominale e compromette la funzionalità del sistema venoso degli arti inferiori.
L’attività fisica regolare e programmata completa il quadro preventivo, attivando la pompa muscolare del polpaccio e favorendo la circolazione venosa. Camminata, nuoto e esercizi specifici per la mobilizzazione della caviglia rappresentano le attività più indicate, mentre dovrebbero essere evitati i periodi prolungati di immobilità in posizione eretta o seduta.
Tenere le gambe sollevate di 15-20 centimetri rispetto al livello del cuore durante il riposo notturno favorisce il ritorno venoso sfruttando la forza di gravità, riducendo il ristagno di sangue nelle vene degli arti inferiori e contribuendo così alla prevenzione dell’insufficienza venosa cronica e della formazione di varici.
Vale infine la pena ricordare al paziente che trascurare le vene varicose può può aprire la strada a complicanze croniche ben più severe come le ulcere venose degli arti inferiori, lesioni cutanee ad andamento torpido caratterizzate da difficoltà di guarigione, elevato rischio di recidive e necessità di trattamenti prolungati e costosi che impattano significativamente sulla qualità di vita del paziente e sui costi sanitari (Marola S. et al., 2016).
Il ruolo dell’équipe sanitaria nella prevenzione e gestione delle vene varicose
Al di là del disagio fisico, è spesso la motivazione estetica a spingere le persone dal medico Attualmente, sia i chirurghi generali che quelli vascolari eseguono molteplici interventi per trattare le varici, ma la recidiva rimane un problema ancora irrisolto.
Inoltre, va sottolineato che la chirurgia varicosa è spesso classificata come intervento cosmetico, e di conseguenza non è coperta da molti sistemi sanitari pubblici o assicurazioni private. Il paziente, quindi, si ritrova a dover sostenere interamente i costi.
Ogni anno vengono spesi milioni di euro per la cura delle vene varicose. Ecco perché la prevenzione assume un peso economico oltre che clinico (Epstein, D., et al., 2018).
In questo, il medico di base, il farmacista e l’infermiere rivestono un ruolo fondamentale: sono spesso il primo (e a volte l’unico) punto di contatto in cui un paziente riceve un’informazione corretta su come rallentare la progressione della malattia. E, prima di indirizzare il paziente alla chirurgia, dovrebbero insistere sull’adozione di cambiamenti nello stile di vita.
In molti casi, con una buona aderenza alle misure conservative, l’intervento può essere evitato.
Risultati supportati da evidenze scientifiche
Tutti i trattamenti chirurgici per le vene varicose mostrano buoni risultati clinici a breve termine, ma nessuno garantisce una risoluzione definitiva del problema. Le recidive, infatti, sono frequenti, e nei pazienti che sviluppano ulcere venose la morbilità, cioè il peso reale, in termini di sofferenza e disabilità, che la malattia impone sulla vita quotidiana, è molto elevata, e non esiste una cura definitiva.
A complicare il quadro, i pazienti con vene varicose presentano un rischio aumentato di trombosi venosa profonda, condizione che richiede lunghe terapie anticoagulanti, le quali non sono prive di effetti collaterali, come il rischio di sanguinamento.
È proprio per questa complessità, che attraversa più discipline, che un approccio interdisciplinare, mediato da medico, infermiere, farmacista, chirurgo vascolare, ciascuno nel proprio ruolo, resta la strategia più solida per una gestione della malattia varicosa che sia davvero personalizzata e informata.
Nota bibliografica:
L’articolo riprende, in chiave rielaborata e ampliata, i contenuti di Varicose Veins di Antani MR, Dattilo JB, pubblicato da StatPearls [aggiornato l’ 8 agosto 2023]. StatPearls Publishing; 2025. Disponibile su: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470194/.
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FAQ – Vene varicose: domande e risposte
Raccolta di domande frequenti a corredo dell’articolo “Le vene varicose degli arti inferiori”, basata sulla revisione StatPearls di Antani e Dattilo e sulla letteratura citata nel testo.
Che cosa sono le vene varicose
Sono vasi venosi superficiali dilatati, allungati e tortuosi, con un diametro di almeno 3 mm, ben visibili sotto la cute. Colpiscono soprattutto il sistema safenico (grande e piccola safena) e le loro tributarie.
No. Anche se il disagio estetico è spesso il motivo principale che spinge il paziente dal medico, le vene varicose possono causare edema, dolore, pesantezza alle gambe e, nei casi più avanzati, predisporre a trombosi e complicanze tromboemboliche.
È lo stadio della classificazione CEAP (Clinica, Eziologica, Anatomica, Fisiopatologica) che corrisponde proprio alle vene varicose: dilatazione venosa permanente con reflusso documentabile, ma senza ancora alterazioni cutanee o ulcerative.
Nel 2020 l’American Venous Forum ha aggiornato il sistema introducendo la sottoclasse C4c (corona flebectatica) e la lettera “r” per indicare le recidive di vene varicose o ulcere venose.
Pesantezza alle gambe, prurito, crampi, dolenzia lieve, alterazioni del colore della pelle, intolleranza all’esercizio e affaticamento agli arti inferiori.
Cause e fattori di rischio
Età avanzata e familiarità positiva restano i fattori più documentati, insieme a sesso femminile, multiparità, indice di massa corporea elevato, stipsi cronica e pregressa trombosi venosa.
Sì. Uno studio di Stanford su quasi 500.000 partecipanti della UK Biobank ha identificato la statura come predittore inatteso, poi confermato da un’analisi di randomizzazione mendeliana: le persone più alte mostrano un rischio significativamente più elevato, verosimilmente per la maggiore colonna idrostatica che le valvole venose devono contrastare.
Il nesso, ipotizzato per decenni sulla base della sola osservazione clinica, trova oggi un riscontro epidemiologico più debole di quanto si pensasse.
Meno di quanto suggerito dalla letteratura tradizionale: gli studi più recenti mostrano un’associazione meno solida rispetto ad altri fattori.
Alcune correlazioni emerse dagli studi di randomizzazione mendeliana riguardano consumo di caffè, vitamina B12 e magnesio (correlazione positiva con il rischio), mentre calcio e zinco circolanti mostrano un’associazione inversa, suggerendo un possibile ruolo protettivo. Si tratta comunque di ipotesi ancora da verificare.
Fino al 30% della popolazione generale, con prevalenza crescente con l’età e più alta nel sesso femminile. Lo storico studio di Framingham ha rilevato che nel tempo il 23% degli uomini e il 30% delle donne sviluppa vene varicose.
Genetica e vene varicose
Sì. Gli studi genome-wide hanno individuato oltre 850 nuovi polimorfismi (SNP) su 30 loci, con l’associazione più forte localizzata nel gene CASZ1 sul cromosoma 1, coinvolto anche nella regolazione della pressione arteriosa. Tre geni in particolare, FOXC2, THBD e SYNM, sono legati allo sviluppo e al mantenimento della parete venosa.
Solo poche patologie mendeliane sono state collegate con certezza alla malattia varicosa; la più nota è la sindrome di Klippel-Trenaunay, una rara malattia congenita vascolare.
Fisiopatologia
Due processi che si autoalimentano: l’aumento della pressione venosa negli arti inferiori e l’incompetenza delle valvole venose, che genera reflusso e amplifica ulteriormente l’ipertensione locale.
È il flusso di sangue che, a causa di valvole non più competenti, torna indietro anziché risalire verso il cuore. La valutazione ecografica del reflusso è il primo passo diagnostico imprescindibile prima di qualsiasi decisione terapeutica.
Diagnosi
Si parte da anamnesi ed esame obiettivo, alla ricerca di edema, discromie cutanee, ulcere e sintomatologia tipica; il passo successivo, quando c’è sospetto di reflusso, è l’ecocolordoppler venoso degli arti inferiori.
Permette una valutazione oggettiva dell’anatomia venosa e della funzionalità valvolare, ed è fondamentale per escludere una trombosi venosa profonda concomitante o altre ostruzioni.
Un test clinico che valuta la competenza delle valvole venose profonde: si svuotano le vene superficiali sollevando l’arto, si comprime l’inguine per occludere la giunzione safeno-femorale e si osserva la velocità di riempimento delle vene una volta in piedi.
Con linfedema, trombosi venosa profonda, cellulite infettiva e dermatite da stasi: condizioni che vanno sempre escluse nella diagnosi differenziale.
Trattamenti conservativi
ì, rappresentano il trattamento conservativo di prima linea: una compressione graduata di 20-30 mmHg (fino a 30-40 mmHg nei casi più severi) offre un sollievo sintomatico significativo, anche se l’aderenza tende a calare nei mesi estivi.
È una misura utile: tenere le gambe sollevate di 15-20 cm rispetto al cuore durante il riposo favorisce il ritorno venoso sfruttando la gravità e riduce il ristagno di sangue, ma va associata ad attività fisica e controllo del peso.
Trattamenti chirurgici e mini-invasivi
È l’intervento chirurgico tradizionale: la vena grande (o piccola) safena viene legata alla giunzione con il circolo profondo e poi estratta per invaginazione con l’ausilio di uno stripper venoso. Oggi è considerato un trattamento di seconda linea rispetto alle tecniche endovascolari.
Perché riduce significativamente il sanguinamento: una revisione Cochrane ha rilevato perdite ematiche fino a circa 16 ml con il laccio, contro quasi 133 ml senza. Un uso scorretto, però, può paradossalmente aumentare il sanguinamento o favorire la formazione di trombi.
Consiste nell’iniettare nella vena una sostanza sclerosante (ad esempio il polidocanolo) capace di indurne l’obliterazione. È indicata per varicosità di piccolo calibro (sotto i 6 mm), anche per sole motivazioni estetiche.
Una tecnica in cui la vena viene rimossa a tratti attraverso micro-incisioni, spesso associata allo stripping nella stessa seduta. Il sanguinamento è generalmente modesto e gestibile con pressione diretta.
Una tecnica mini-invasiva in tre fasi (anestesia tumescente, trans-illuminazione, aspirazione motorizzata del tessuto venoso) che richiede poche incisioni ma è associata a maggiore dolore post-operatorio ed ematomi rispetto alla flebectomia tradizionale.
È generalmente sconsigliata come prima scelta per l’alto tasso di recidiva, ma diventa la strategia più sensata quando c’è una flebite superficiale in risalita verso la giunzione safeno-femorale in un paziente con controindicazione alla terapia anticoagulante.
Trattamento endovascolare
Le ablazioni endovenose con catetere, tramite energia laser (EVLA) o radiofrequenza (RFA): non richiedono incisioni chirurgiche vere e proprie e si eseguono in anestesia locale.
Un catetere viene inserito nella vena tramite puntura percutanea; mentre viene ritirato, eroga energia termica che danneggia la parete venosa dall’interno, provocandone la chiusura fibrotica e il progressivo riassorbimento da parte dell’organismo.
I dati più recenti suggeriscono che indossarle per più di due giorni non porta benefici aggiuntivi, in controtendenza rispetto alle vecchie raccomandazioni (1-2 settimane), formulate però su dispositivi laser oggi superati dalla tecnologia a 1470 nm.
Complicanze e prognosi
No: non sono una condizione da cui si “guarisce” in senso assoluto. Anche dopo trattamento chirurgico o ablativo le recidive restano frequenti.
Sì. Uno studio condotto a Taiwan ha rilevato un’incidenza di trombosi venosa profonda di 6,55 casi ogni 1.000 persone/anno nei soggetti con vene varicose, contro 1,2 nei controlli sani — un rischio relativo di 5,3 volte superiore. Resta però da chiarire quanto di questo eccesso dipenda da fattori confondenti come obesità e fumo.
Ulcere venose croniche, dolore e fastidio, disagio estetico, tromboflebite superficiale e, più raramente, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.
Prevenzione e ruolo del team sanitario
Usare calze elastiche graduate, mantenere un peso corporeo adeguato, praticare attività fisica regolare (camminata, nuoto, mobilizzazione della caviglia) ed evitare le posizioni prolungate ferme in piedi o sedute.
Perché la chirurgia varicosa è spesso classificata come intervento cosmetico e quindi non coperta da molti sistemi sanitari o assicurazioni: i costi ricadono in gran parte sul paziente, ed evitare l’intervento tramite misure conservative ha un impatto economico rilevante.
Sono spesso il primo punto di contatto in cui il paziente riceve informazioni corrette su come rallentare la progressione della malattia, e dovrebbero insistere sui cambiamenti nello stile di vita prima di indirizzare verso la chirurgia. Un approccio interdisciplinare resta la strategia più solida per una gestione personalizzata della patologia.
Fonte principale: Antani MR, Dattilo JB. “Varicose Veins”. StatPearls Publishing, aggiornato l’8 agosto 2023. Disponibile su: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470194/
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8. Chirurgia tradizionale (stripping, legatura, flebectomia, laccio emostatico)
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9. Ablazione endovenosa (laser, radiofrequenza) vs chirurgia
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10. Compressione elastica (terapia e post-procedura)
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11. Complicanze (TVP, embolia, ulcere venose) e gestione delle ulcere
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Ho trovato le spiegazioni chiare e approfondite, con dati concreti che rendono la lettura molto utile e interessante. Un contributo prezioso per chi vuole informarsi seriamente sulla salute.
Grazie del commento e benvenuta!